Pré-saisie du dossier d’inscription | Bébés Tritons Brestois

Bonjour et bienvenue sur ce formulaire de pré-saisie de votre dossier d’inscription.

Des documents seront demandés pour remplir votre dossier (voir ci-dessous).

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

Un mail de confirmation vous sera envoyé une fois le formulaire intégralement complété.

Il faudra ensuite vous rendre à l'une des journées d'inscriptions pour finaliser votre demande et choisir votre(vos) groupe(s) en fonction des places disponibles (horaires et cotisations).

Merci de ne compléter ce formulaire qu’une seule fois. Si vous avez déjà saisi votre dossier, merci de nous adresser un courriel pour nous faire part de votre demande.

--- Documents nécessaires ---
- Pour chaque mineur :
- Pour chaque majeur (18 ans et +) :
Le certificat médical ou l’attestation sera conservé par le club.

--- Aides pour le remplissage des documents ---

Voici quelques informations complémentaires pour remplir les attestations :
- Attestation pour mineur(e) :
- Attestation pour majeur(e) :
- Autre élément important :
Merci de vous assurer que les documents numériques fournis soient bien lisibles.
Acceptation des conditions*
J'accepte de fournir les documents demandés.

Hidden
Numéro de dossier
Sélection des activités*
- Bébé nageur, Triton, Mini-dauphin, Mini-baleine,
- Aquagym pour femme enceinte ou postnatale
Nombre d'enfants*
Aquagym*
- Pour femme enceinte
- Pour femme postnatale

Adulte n°1*
Prénom Nom
Sexe*
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Téléphone portable*
Courriel*
Vous recevrez sur ce courriel les communications de l'association ainsi que votre fiche de préinscription(s).
Courriel Confirmation du courriel
Adresse*
Numéro et nom de la voie Ville Code postal
Licence*
- 1ère demande de licence
- Renouvellement de licence avec certificat médical présenté il y a plus de 3 ans
- Renouvellement de licence avec réponse(s) positive(s) au questionnaire de santé
- Renouvellement de licence sans réponse positive au questionnaire de santé
- Activité Mini-baleine
Certificat médical*
Un certificat médical datant de moins de 6 mois doit attester de l'absence de contre-indication aux activités sélectionnées.

Sélectionnez votre fichier (extension pdf ou jpg).
La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.
Attestation*
Attestation (pour majeur) certifiant sur l’honneur de réponses négatives à toutes les rubriques du questionnaire de santé.

Sélectionnez votre fichier (extension pdf ou jpg).
La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.
Certificat médical établi par un médecin du sport*
Un certificat médical datant de moins de 6 mois doit attester de l'absence de contre-indication aux activités de plongée (considérées comme sport à risques).

Sélectionnez votre fichier (extension pdf ou jpg).
La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.

Inscription d'un second adulte accompagnateur*
Adulte n°2
Prénom Nom
Sexe*
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Téléphone portable
Courriel
Vous recevrez sur ce courriel les communications de l'association ainsi que votre fiche de préinscription(s).
Courriel Confirmation du courriel
Licence*
- 1ère demande de licence
- Renouvellement de licence avec certificat médical présenté il y a plus de 3 ans
- Renouvellement de licence avec réponse(s) positive(s) au questionnaire de santé
- Renouvellement de licence sans réponse positive au questionnaire de santé
- Activité Mini-baleine
Certificat médical*
Un certificat médical datant de moins de 6 mois doit attester de l'absence de contre-indication aux activités sélectionnées.

Sélectionnez votre fichier (extension pdf ou jpg).
La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.
Attestation*
Attestation (pour majeur) certifiant sur l’honneur de réponses négatives à toutes les rubriques du questionnaire de santé.

Sélectionnez votre fichier (extension pdf ou jpg).
La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.
Certificat médical établi par un médecin du sport*
Un certificat médical datant de moins de 6 mois doit attester de l'absence de contre-indication aux activités de plongée (considérées comme sport à risques).

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La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.

Enfant n°1*
Prénom Nom
Sexe*
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Sélection de l'activité*
- Bébé nageur, Triton, Mini-dauphin
- Mini-baleine (plongée)
Questionnaire de santé*
Je remplis le questionnaire de santé pour mineur (que je conserve).
- J'ai répondu OUI à 1 ou plusieurs questions
- J'ai répondu NON à toutes les questions
Vaccination*
La recommandation officielle déconseille la piscine avant la seconde injection vaccinale de dTP (à 4 mois).
J'atteste que mon enfant est à jour de ses vaccins obligatoires.
Certificat médical*
Un certificat médical datant de moins de 6 mois doit attester de l'absence de contre-indication à l'activité sélectionnée.

Sélectionnez votre fichier (extension pdf ou jpg).
La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.
Attestation*
Attestation (pour mineur) certifiant sur l’honneur de réponses négatives à toutes les rubriques du questionnaire de santé.

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La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.
Certificat médical établi par un médecin du sport*
Un certificat médical datant de moins de 6 mois doit attester de l'absence de contre-indication aux activités de plongée (considérées comme sport à risques).

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La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.

Enfant n°2
Prénom Nom
Sexe*
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Sélection de l'activité*
- Bébé nageur, Triton, Mini-dauphin
- Mini-baleine (plongée)
Questionnaire de santé*
Je remplis le questionnaire de santé pour mineur (que je conserve).
- J'ai répondu OUI à 1 ou plusieurs questions
- J'ai répondu NON à toutes les questions
Vaccination*
La recommandation officielle déconseille la piscine avant la seconde injection vaccinale de dTP (à 4 mois).
J'atteste que mon enfant est à jour de ses vaccins obligatoires.
Certificat médical*
Un certificat médical datant de moins de 6 mois doit attester de l'absence de contre-indication à l'activité sélectionnée.

Sélectionnez votre fichier (extension pdf ou jpg).
La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.
Attestation*
Attestation (pour mineur) certifiant sur l’honneur de réponses négatives à toutes les rubriques du questionnaire de santé.

Sélectionnez votre fichier (extension pdf ou jpg).
La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.
Certificat médical établi par un médecin du sport*
Un certificat médical datant de moins de 6 mois doit attester de l'absence de contre-indication aux activités de plongée (considérées comme sport à risques).

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La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.

Enfant n°3
Prénom Nom
Sexe*
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Sélection de l'activité*
- Bébé nageur, Triton, Mini-dauphin
- Mini-baleine (plongée)
Questionnaire de santé*
Je remplis le questionnaire de santé pour mineur (que je conserve).
- J'ai répondu OUI à 1 ou plusieurs questions
- J'ai répondu NON à toutes les questions
Vaccination*
La recommandation officielle déconseille la piscine avant la seconde injection vaccinale de dTP (à 4 mois).
J'atteste que mon enfant est à jour de ses vaccins obligatoires.
Certificat médical*
Un certificat médical datant de moins de 6 mois doit attester de l'absence de contre-indication à l'activité sélectionnée.

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La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.
Attestation*
Attestation (pour mineur) certifiant sur l’honneur de réponses négatives à toutes les rubriques du questionnaire de santé.

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Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.
Certificat médical établi par un médecin du sport*
Un certificat médical datant de moins de 6 mois doit attester de l'absence de contre-indication aux activités de plongée (considérées comme sport à risques).

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Enfant n°4
Prénom Nom
Sexe*
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Sélection de l'activité*
- Bébé nageur, Triton, Mini-dauphin
- Mini-baleine (plongée)
Questionnaire de santé*
Je remplis le questionnaire de santé pour mineur (que je conserve).
- J'ai répondu OUI à 1 ou plusieurs questions
- J'ai répondu NON à toutes les questions
Vaccination*
La recommandation officielle déconseille la piscine avant la seconde injection vaccinale de dTP (à 4 mois).
J'atteste que mon enfant est à jour de ses vaccins obligatoires.
Certificat médical*
Un certificat médical datant de moins de 6 mois doit attester de l'absence de contre-indication à l'activité sélectionnée.

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La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.
Attestation*
Attestation (pour mineur) certifiant sur l’honneur de réponses négatives à toutes les rubriques du questionnaire de santé.

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La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.
Certificat médical établi par un médecin du sport*
Un certificat médical datant de moins de 6 mois doit attester de l'absence de contre-indication aux activités de plongée (considérées comme sport à risques).

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La taille du fichier ne doit pas excéder 4 Mo (mais doit être lisible).
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, Taille max. des fichiers : 4 MB.

Comment nous avez-vous connu ?
- En consultant le site Internet
- Par le bouche à oreille
- Par recommandation d'amis
- Par la FSGT
- Dans la presse

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- Oui, n'hésitez pas à me contacter
- Non merci
Assurance individuelle accident complémentaire*
Par décision du Conseil d'Administration, la souscription de l'assurance individuelle accident auprès de la Mutuelle des Sportifs (MDS) est obligatoire.
Le dépliant décrivant l'assurance est disponible sur le site de la FSGT.

L'assurance individuelle accident complémentaire est incluse dans le montant de la cotisation.
J'ai bien pris en compte que l'assurance individuelle accident complémentaire est obligatoire.
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